在对于漏诊误诊以及多种责任心不强的问题上,有的医生不对患者进行体格检查,仅靠辅助检查来诊断,甚至不亲自阅读患者的X线片,完全依赖放射科出具的报告来决定治疗方案,导致手术部位定位错误。有的骨科医生在进行骨折复位内固定手术时,手术操作粗暴,不注意保护手术区域神经,造成神经的医源性损伤。在骨折内固定手术后,同样由于责任心不强,医生对术后和出院病人未详细告知应观察和注意的事项,不做认真的康复指导,导致患者发生再骨折、骨不连、内固定移位、畸形愈合等不良结果。还有的医师未能尽职尽责地对患者伤肢存在的问题观察和及时处理导致患肢远端坏死而截肢的不良后果。
通过一些案卷发现许多骨科医师影像学资料判读能力差。某院医生把X线片明显显示存在桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位的盖氏骨折诊为单纯桡骨骨折,只处理骨折而未处理脱位,造成前臂旋转功能障碍,病人不得不再次手术。许多骨科医师对腕骨和跗骨的相互关系认识不清,对其骨折的X线征象缺乏判读能力;还有对于“骨脱位”、“骨周围脱位”和“经×骨×骨周围脱位”等基本概念不清,就更谈不上正确的诊断和治疗了。
还有部分医生手术入路不当,手术操作基本功不扎实。例如髋关节的后入路在治疗髋臼后缘骨折时最适合;髋关节的前外侧和后外侧入路为众多医师所采用,但需注意保护臀中肌。有些部位的手术入路是为了有意识暴露某个重要血管或神经,术中医师在切实保护该血管神经的前提下,再进行病灶清除或内固定的手术操作。常见到某些案例为治疗肱骨干骨折而损伤桡神经,为治疗鹰嘴骨折而损伤尺神经,为治疗胫骨骨折而损伤腓总神经,可能是在选择手术入路时不恰当,或者是操作中未注意保护手术区域中的神经、血管,因而给病患者造成损伤。
目前重症外伤病人日渐增多,往往涉及多学科。经常是骨科首诊,发现颅脑损伤请神经外科,血气胸请胸外科,腹部闭合性或开放性损伤请普通外科,有伴发病的还需请内科。各科医师在不同时间陆续会诊,各抒己见,而首诊科室主管医师却无所适从。或者患者多系统损伤、各科都认为本科伤情不会致命,但缺乏伤情累加导致病情加重的概念,往往延误对病人抢救和治疗。
在对于病情的治疗过程中,某医院收治一位“外伤致左下肢肿胀、疼痛、畸形、流血,活动障碍两小时余”的患者。诊断为“左股骨骨折、左胫腓骨骨折、左踝骨折、左下肢挤压综合征”。行“股骨干骨折钢板螺钉内固定、左小腿减压、双足趾清创缝合术”。术后患者烦躁不安,心率180次/分,血压74/26mmHg,8小时后再次手术修补股静脉。此时查肌酐87umol/L,小便呈棕色。次日查肌酐249umol/L。除ICU及骨科外,没有请其他科会诊,尤其是没有内科会诊。本例虽对伤情检查仔细,但对挤压综合征导致肾衰缺乏认识,导致组织破坏形成肾衰最终导致死亡。